Ds: шизофрения, детская форма, раннее начало
Роман, 11 лет
Роман рос любознательным ребенком, очень активным, деятельным. По характеру был веселым, добродушным, любил коллективные игры, было много друзей. Отличался забывчивостью, изредка отстраненностью, кратковременные уходы в фантазии сопровождались полным отрывом от реальности, Роман забывал, кто он, где и что делает, он «выпадал», находился в мире своей нафантазированной реальности. Чаще он был солдатом какой-то войны или известным футболистом, он придумывал образ и идентифицировал себя с ним. В возрасте трех и пяти лет были травмы головы, в первом случае на него упала полка от шкафа со вставленным ключом, была пробита голова, второй раз он упал головой на батарею. Испытывал затруднения в проявлении чувств, демонстрации близости с действительно важными для него людьми, часто казалось, что любовь и симпатию к другим людям он воспринимает как игру. Учился хорошо, удивлял учителей непредсказуемыми, не по возрасту сложными вопросами, в основном его интересовали темы, связанные с искусством, философией, творчеством, межличностными отношениями. В 10 лет произошел первый инцидент в виде идеи преследования. Роман начал говорить родителям, что за ним гоняются, хотят убить, что все должны спасаться, куда-то уехать. Начались немотивированные, не связанные с какими-либо внешними причинами страхи. Иногда при этом у него были зрительные галлюцинации, обычно устрашающего характера. Начались нарушения речи. Несмотря на хорошо развитую до этого речь, он перестает разговаривать, иногда начинает употреблять вымышленные слова (неологизмы) или отвечает совершенно не на вопрос. Наблюдается разорванность речи, речь начинает терять свою основную функцию — быть средством общения. Роман становился отчужденным, чаще никак не реагировал на окружающее, предпочитал быть один. Стали наблюдаться элементы кататонического статуса: Роман однообразно кивает головой, подпрыгивает, вертит руками. Роман стал тревожным, но у Романа тревога не невротическая, не тревога ожидания, а тревога как некий отдельный самостоятельный феномен, на который другие психотравмирующие факторы никакого влияния не оказывают — тревога беспочвенная, беспредметная, «свободноплавающая».
Общение со сверстниками стало стремительно сокращаться и постепенно совсем сошло на нет. Его стали обходить стороной, побаиваться, дети даже не хотели с ним поддерживать разговор, даже если Роман был в благоприятном расположении и хотел поиграть. Роман стал чувствовать это, но он не мог понять, почему, никак не связывая свое поведение (что оно изменилось) с тем, что дети стали его избегать. Это повлияло на еще большее развитие у Романа навязчивой идеи преследования, что все негативно к нему настроены и что он в опасности.
Для Романа характерны также навязчивые состояния и связанные с ними ритуальные действия: чтобы чувствовать себя защищено, он должен ходить в одних брюках, выключать телефон и записывать в тетрадь все, что происходит. Роман стал практически совершенно замкнутым, отчужденным, снижается постоянно его успеваемость, он теряет прежние интересы и привязанности (ему нравилось собирать марки, любил слушать музыку). Роман перестал следить за собой, стал очень неряшливым, невозможно его уговорить мыться, он заходит в ванну, запирается там и сидит часами, при этом включив воду, но не моется и не умывается. Появилась склонность ко лжи, изворотливость в придумывании причин, чтобы запутать других, почему он делает так, а не иначе. Он стал безразлично относиться к родным, невзлюбил свою мать, стал называть ее по имени. Наблюдается не только прогрессирующая утрата интересов, нарастающая вялость, эмоциональное безразличие, замкнутость, но и снижение показателей, связанных с интеллектом. Эпизодически возникают галлюцинации и параноидное состояние, сопровождающиеся злобной агрессивностью по отношению к родным и близким людям, которые обычно настойчиво требовали, чтобы он ходил в школу, занимался, читал и вел прежний привычный им образ жизни. Роман мог уходить из дому и часами бродить, проводя время в бесцельных скитаниях по улицам. Родители перестали воспринимать поведение Романа как «плохое», для них стало очевидным именно болезненное состояние которое проявлялось в аффективной тупости, немотивированном упрямстве и нелепых рассуждениями.
Роман стал испытывать проблемы, связанные с концентрацией внимания. У него нарушился сон, он мог то по 12-15 часов спать, и его невозможно было поднять, он был словно невменяем, на следующий и далее дни он мог испытывать серьезные трудности в засыпании. Тогда он вставал и мог придти к родителям и стоять около их кровати и часами смотреть на них. Это очень пугало родителей. Роман стал избегать общения со всеми и даже сверстниками, у него прогрессировали проблемы с учебой. Иногда его речь становилась бессвязной, мысли хаотичны, часто грандиозного характера идеи (о развитии мира, Вселенной) сменялись примитивными размышлениями на уровне маленького ребенка о гигиене или каком-то предмете. Логическая связь между темами отсутствовала (алогия — неспособность мыслить логически). Появились черты необычности и чудаковатости в поведении, речи и мышлении. Роман стал вести себя непредсказуемым образом.
Иногда Роман часами сидел на диване и смотрел в одну точку, он был похож на печального истукана. Растормошить, разговорить его, чтобы он среагировал, было невозможно, он механически отвечал, мог даже улыбнуться.
Романа стали преследовать постоянные слуховые галлюцинации в виде несуществующих в реальности людей, которые хотят вести с ним диалог, размышляют, рассказывают ему многое о мире, иногда она начинает с ними разговаривать вслух. Он говорит: «Они учат меня, что надо знать другие языки, разговаривают со мной на иностранном, поэтому я должен начать заниматься языками, чтобы отвечать им». Также его мучил бред преследования: везде ему виделись попытки его отравить, убить, под подозрение попадали абсолютно все, случайные люди и близкие, которых он хорошо знал.
Все его поведение стало крайне неорганизованным. В школу он еще продолжал ходить, но мог выйти из дома и не дойти до нее, сидеть около здания, потом бродить, а придя домой, он придумывал, как он провел время в школе. Роман мог выйти погулять и уйти в магазин, в котором ему ничего не нужно было. Порядок в комнате, гигиена, игры, увлечения- все стало в полном беспорядке, вышло из-под внимания и контроля Романа. Он стал словно бы «вне» своей собственной жизни и своей собственной личности – той, которую знали родители, его окружение, учителя и он сам. Его воля подавлена, он не может сам собой руководить, включить волевые усилия в свою деятельность. В школу он ходить больше не хочет. Говорит: «Не могу». Эта ничем не объяснимая и ни с чем не связанная слабость типична для шизофренического процесса. Динамика негативных расстройств говорит о том, что это не расстройства невротического или аффективного уровня.
Можно сказать, что Роман выключился из жизни, из коллектива, и это выключение поразило в первую очередь его личность и его отношение к себе, к людям, к учению, ко всей окружающей жизни.
Мышление: наблюдаются нарушения операционной стороны мыслительной деятельности: снижение уровня обобщения, высокий уровень развития обобщения по формальным признакам (говорит: «ванна теплая и сон – сновидение — мой теплый), конкретность мышления, искажение процесса обобщения. Тесты выявили нарушения динамической стороны мыслительной деятельности: неустойчивость уровня выполнения заданий, лабильность мышления, непоследовательность суждений, также наблюдается нарушения личностного компонента мыслительной деятельности — мотивационного и критичности: нецеленаправленность, некритичность, соскальзывание на случайные ассоциации. Отмечалась большая дисгармоничность всего мыслительного процесса. Эта дисгармоничность четко выявилась во время психологического обследования, при котором правильные и более углубленные ответы чередовались с поверхностными и неточными ответами. Иногда Роман говорил, что он не может мыслить сейчас, так как мыслей нет.
Восприятие: наблюдается нарушение восприятия: невозможность объединять отдельные воспринимаемые элементы в целостный образ. При этом отмечаются также резкие затруднения при выделении наиболее значительных, наиболее существенных элементов наблюдаемых объектов. При описании картинное при тесте застревал на деталях, не мог охватить целого, не отделял существенное от несущественного. При описании картинок не обращал внимания на выражении лиц людей, эмоциональный характер картинок выпадал, что влияло на искажение восприятия. При описании картинки, где изображен летний дом и цветы: «Фонарь возле дома стоит так, чтобы человеку было видно всех, кто проходит мимо него, дом тут лишний, потому что на поле растут цветы».
Наблюдались затруднения при объединении отдельных разрозненных элементов в слитный образ: Роман мог понять, изображение какого предмета находится перед ним (необходимо было составить его из отдельных элементов), но следовал своей логике. Складывая неверно, он утверждал, что именно так верно, потому что он это точно знает: «ему сказали, он слышал голос».
Таким образом, состояние восприятия характеризуется не целостностью, а фрагментарностью, часто случайностью, субъективностью; изображенное воспринимается и перерабатывается односторонне, так как аффективность одерживает верх над беспристрастным наблюдением.
Деятельность: отсутствие целенаправленной деятельность, отсутствие стремления к какой-либо продуктивной деятельности, Роман мог говорить, спрашивать, как и что надо сделать, мог начать что-то читать, рисовать, но быстро утомлялся, уставал, интересе быстро угасал, едва начавшись. Чаще он говорил о том, что он должен сделать, чем даже реально приступал или продумывал, как ему это сделать.
Эмоции: отмечается отсутствие эмоционального контакта, потеря чувства к людям. «Мне все равно». Вялый, замкнутый, повышенная недоверчивость, направлен на себя, на свои ощущения, переживания. Чувствителен к стихам, вызывают умиление и жалость животные, семья и другие люди – неинтересны, он равнодушен к ним.
Часто ничего не доставляет радость.
Тестирование:
1. Методика исследования понимания рассказов
При анализе характера мышления устанавливается темп мыслительного процесса (ускорение, замедление, заторможенность, остановки), склонность к детализации, «вязкость мышления», склонность к бесплодному мудрствованию (резонерство). Тесты показывают содержание мышления, его продуктивность, логику, установление способности к конкретному и абстрактному, отвлеченному мышлению, анализируется умение ребенка оперировать представлениями и понятиями. Изучается способность к анализу и синтезу, обобщению.
После прослушивания или чтения рассказа испытуемому предлагают воспроизвести рассказ. При этом обращают внимание на характер изложения (словарный запас, возможное наличие парафазий, темп речи, особенности построения фразы). Существенное значение имеет выяснение того, насколько доступен испытуемому скрытый смысл рассказа, связывает ли он его с окружающей действительностью, доступна ли ему юмористическая сторона рассказа.
2. Тексты с пропущенными словами (проба Эббингауза)
Читая этот текст, испытуемый должен вставить недостающие слова, сообразуясь с содержанием рассказа. При этом возможно обнаружение нарушения критичности мышления: испытуемый вставляет случайные слова, иногда по ассоциации с близко расположенными и недостающими, а допускаемые нелепые ошибки не исправляет.
Вокзал
Если хотят ехать, идут на …. Сначала в … покупают себе …. Уже готов … с длинным … вагонов. Быстро входят и … места. Медленно начинают вертеться …. Поезд …, оставшиеся машут ….
3. Методика исключения
Позволяют судить об уровне процессов обобщения и отвлечения, о способности испытуемого выделить существенные признаки предметов и явлений.
4. Образование аналогий
Для выполнения этого задания испытуемому необходимо уметь установить логические связи и отношения между понятиями. Аналогии в используемых задачах строятся по разным принципам, и наличие у испытуемого инертности психических процессов значительно затрудняет для них выполнение задания: в последующей задаче они пытаются выделить аналогию по принципу предыдущей.
5. Понимание переносного смысла пословиц
Методика применяется для исследования особенностей мышления — его уровня, целенаправленности и критичности.
У Романа буквальное истолкование пословиц (что свидетельствует о недостаточности уровня обобщения).
6. Отнесение фраз к пословицам
Здесь трудность для больного заключается не столько в истолковании переносного смысла пословицы, сколько в возможности соскальзывания на приблизительный смысл. Среди фраз имеются соответствующие переносному смыслу пословиц и лишь сходные в формально-лексическом отношении. Вначале надо убедиться, что испытуемый понимает переносный смысл пословиц, а затем предлагают подобрать к каждой пословице фразу, соответствующую ей по смыслу.
7. Ассоциативный эксперимент Jung
Используется для анализа характера ассоциаций испытуемого и скорости их образования. Он предоставляет возможность выявления значимых переживаний, изучения некоторых свойств личности испытуемого. Зачитывают заранее заготовленный ряд слов (30—40 существительных) и предлагают отвечать как можно быстрее на каждое из них первым пришедшим в голову словом. Регистрируются время реакции и ответы. Анализируются адекватность ответов стимулам, внешние проявления эмоциональных реакций, время реакций, время реакции на заведомо нейтральные и адаптационно-значимые слова.
8. таблицы Шульте
Исследование объема памяти
9. Picture Sequencing Test
S. Baron-Cohen, A. M. Leslie and U. Frith
Таким образом, на фоне общих нарастающих изменений личности (эмоциональное обеднение, снижение влечений, инициативы, социальная отгороженность, целенаправленной деятельности) на первое место выходит галлюцинации, диссоциация психических функций (рассогласования психической деятельности).
consulty.ru